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資料内訳*	地域通貨「クリン」視察用資料セット 1,050円 × 部 　平成13年度活動報告書 2,100円 × 冊 　平成14年度活動報告書 2,100円 × 冊 　第１回地域通貨国際会議 in Kuriyama 報告書 3,150円 × 冊 　エコバッグ 1,575円 × 個 　半角数字　　＊ご希望する資料の数量を入力してください
氏名カナ*	全角カナ入力　（例：　クリヤマ　タロウ）
氏名*	全角入力　（例：　栗山　太郎）
性別*	男 　女
郵便番号*	半角数字入力　（例：　0691512）
住所*	全角入力　（例： 北海道夕張郡栗山町松風３丁目２５２番地）
希望連絡方法*	電話　　FAX　　Email
電話番号*	半角数字入力　（例：　0120123456）
FAX番号	半角数字入力　（例：　3453456789）
Emaiｌ	半角英数入力　（例：　kurin@iki2.jp）
勤務先	全角入力　（例：　栗山町役場）
特記事項	全角入力

　　　　　

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